Sistema de salud. Diagnósticos y reformas para un sistema equitativo

El sistema de salud en Argentina se compone de tres grandes subsistemas: el sistema público, el sistema de seguridad social y el sistema privado, cada uno con su respectiva complejidad y estructura. Dentro de lo que comprende el sistema público se ha logrado una amplia cobertura en toda la población, pero que ha llevado a una descentralización de funciones y responsabilidad que hacen que hoy contemos con una estructura inabarcable. 

Si queremos tener un Estado eficaz y moderno tenemos que poner el ojo en él los problemas que hoy enfrenta el sistema de salud argentino.  Las diferentes reformas que se llevaron a cabo primero durante los años 70 y luego en los años 90 consolidaron las bases para la organización que encontramos hoy en día. Con su estructura mixta, descentralizada y fragmentada, se enfrenta a desafíos profundos que impactan la eficiencia y equidad en el acceso a los servicios de salud. La coexistencia de sus subsistemas, así como la autonomía provincial en la gestión de recursos, ha generado disparidades significativas en la calidad de la atención y en la distribución de los recursos a lo largo del país.

A pesar de representar un alto porcentaje del PIB, el gasto en salud no siempre se traduce en mejores resultados para las provincias más desfavorecidas. Según el presupuesto 2024, el área de salud comprende el 4,78% dentro del presupuesto total. Esto representa un 6,2% del PIB en 2021, una caída de 0,39 puntos respecto a 2020, cuando el gasto fue el 6,6% del PIB.%. De aquí que puedan observarse amplias desigualdades en la oferta disponible cada provincia e incluso cada municipios: según el Registro Federal de Establecimientos de Salud (REFES), la provincia con mayor cantidad de establecimientos públicos cuenta con 4,7 veces más que la provincia que menos tiene; por su parte, la cantidad de médicos por cada 100.000 habitantes entre la provincia que más tiene y la que menos es 7 veces menor.

La salud es un derecho colectivo que cuenta con arraigo constitucional. No se puede repensar el Estado sin reordenar la administración de la salud pública, comprender las prioridades de las políticas de salud, y su mantenimiento y regularidad en el largo plazo.

Estructura y funcionamiento de la atención en salud

El sector de salud atravesó por varias reformas a lo largo de la segunda década del siglo XX que constituyeron la estructura que observamos hoy. La gran expansión de la cobertura de salud se dio a partir de 1970, con la sanción de la Ley 18.610 que hizo obligatoria la afiliación de cada trabajador a la obra social correspondiente a su rama de actividad. Esto expandió la cobertura de salud a toda la población dentro del mercado de trabajo formal, al mismo tiempo que le otorgó al sector gremial una importante herramienta de poder político. Con el objetivo de fijar estándares comunes para los distintos subsistemas, el Poder Ejecutivo creó Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica originariamente en 1992 (actualizado por última vez en 2017). Se logró entonces constituir un sistema de amplia cobertura entre la articulación del sistema público y el sistema de seguridad social. Sin embargo, no se salvó la fragmentación y proliferación de servicios hacia adentro de cada subsistema. Este punto de partida, sumado al contexto de crisis económica atravesado a partir de los 90’, contribuyó a que el sistema se fragmentara cada vez más y los distintos subsistemas se escindieran entre sí. 

Hoy nos encontramos con tres subsistemas fragmentados y separados, sin coordinación ni datos unificados. Esto genera múltiples problemas hacia el interior del sistema, en términos de organización, y hacia afuera, con una gran variedad e inequidad en los servicios que se proveen en todo el país. En líneas generales, la atención de la salud se compone de tres subsistemas: 

1. El sistema público: compuesto por la red de hospitales y centros de atención estatal y de acceso gratuito ofrecidos por el Estado Nacional y los Estados provinciales y municipales.

2. El sistema de seguridad social: compuesto por las distintas Obras Sociales del ámbito nacional y provincial.

3. El sistema privado: compuesto por las entidades de Medicina Prepaga, los profesionales de la salud independientes y las cooperativas, mutuales y pequeñas y medianas empresas que prestan servicios específicos y acotados en materia de salud. 

De acuerdo con la Oficina de Presupuesto del Congreso, alrededor de un 36% de la población cuenta como única cobertura el sistema público de salud. A su vez, un 10% de la población cuenta con más de un tipo de cobertura, reafirmando la falta de coordinación e ineficiencias del sistema:

Más allá de la población cubierta por los distintos subsistemas, un 36,4% de los establecimientos dedicados a la atención de la salud pertenecen al sector público. Sin embargo, el Estado Nacional parece tener un rol limitado en esta área, teniendo en cuenta que dichos establecimientos son en su mayoría provinciales (58,4%) y municipales ( 37,3%). Esto no quiere decir que el Poder Ejecutivo no cuente con un rol importante, ya que a través del Ministerio de Salud se encarga de dirigir la política sanitaria y programas para la promoción y prevención de la salud. 

Por último, también existen diferencias en la cobertura nacional respecto de los especialistas en salud y médicos. A 2021, la jurisdicción con más cantidad de médicos por cada 100.000 habitantes era Ciudad de Buenos Aires, con un valor de 607 médicos por cada 100.000 habitantes. En el otro extremo se encuentra la provincia de Formosa, con 88 médicos por cada 100.000 habitantes, es decir que existe una diferencia de 7 veces en el total de profesionales de la salud.

Inequidades a nivel provincial y municipal 

A las complejidades de todo el sistema, el sector público aporta la descentralización entre el Gobierno Nacional, las provincias y los municipios, entre los cuales no existe una coordinación uniforme. 

Dentro del Gobierno Nacional, el Ministerio de Salud es la máxima autoridad en materia de salud. Cabe destacar en este aspecto que algunas áreas externas dentro del gobierno nacional también se han encargado de programas relativos a la salud en políticas sociales. 

Sin em bargo, dada la estructura federal del país, los gobiernos provinciales cuentan con total autonomía en materia de políticas de salud pública y con la m ayor parte de responsabilidades en la provisión de servicios, lo que hace que los lineam entos del nivel nacional tengan solamente un valor indicativo, estando la adhesión a los m ism os condicionada a las coincidencias en el plano político más general. A su vez, los municipios tienen a cargo la ejecución de programas y la administración de los servicios de su órbita.

En lo relativo a las acciones de atención de la salud, se advierte una marcada variabilidad entre jurisdicciones provinciales en lo que respecta tanto a la disponibilidad de establecimientos y profesionales de la salud como al acceso a coberturas de salud equitativas y de calidad. Esto sin tener en cuenta la disgregación que existe de responsabilidades y funciones de los municipios. Estos actores le suman una tercera capa de descentralización al sistema público, ya que son espacios políticos-sanitarios fortalecidos y estratégicos para dar respuesta a los problemas de salud desde una dimensión territorial, dado el nivel de cercanía que tienen con las necesidades y demandas de sus poblaciones. 

Comparando la disponibilidad de establecimientos y profesionales de la salud en cada jurisdicción provincial en relación con sus poblaciones, se advierten marcadas disparidades. Así, la provincia con mayor cantidad de establecimientos posee 4,7 veces más nosocomios que la que menos tiene, destacándose amplia presencia estatal en gran parte de las jurisdicciones ya que la oferta privada está acotada a las áreas más populosas. Asimismo, se destaca una importante brecha entre la jurisdicción con mayor cantidad de médicos cada 100.000 habitantes y la que menor número tiene, la cual es de 7 veces.

Conclusiones

En vistas de las complejidades que presenta la actual organización del sistema de salud en Argentina creemos necesario debatir sobre qué mejoras pueden implementarse en el corto y mediano plazo para llegar a una gestión de la salud más eficiente y equitativa. Para continuar con el debate, queremos proponer las siguientes preguntas: 

1. ¿Cómo invertimos en salud? ¿Invertimos de manera correcta? ¿Cuáles deben ser las prioridades del gasto público en salud?

2. ¿Qué podemos esperar  en cuanto a la organización del sistema de salud en el corto plazo con el gobierno actual? ¿Y en el mediano plazo?

3. ¿Qué políticas se pueden impulsar a nivel provincial y municipal para mejorar la atención y el uso de recursos en salud?

Referencias:

https://repositorio.cedes.org/handle/123456789/4536

http://bibliotecadigital.econ.uba.ar/download/ecopoli/ecopoli_v8_n13_05.pdf

https://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0025-76802012000600011&script=sci_arttext

https://www.opc.gob.ar/salud/caracterizacion-del-sistema-de-salud-argentino/

https://repositorio.cepal.org/server/api/core/bitstreams/70dc83ae-9a4a-422d-8a24-de36397ca26d/content

https://repositoriocyt.unlam.edu.ar/bitstream/123456789/1392/1/La%20gesti%C3%B3n%20de%20la%20salud%20en%20el%20espacio%20municipal%3A%20exploraci%C3%B3n%20de%20los%20determinantes%20que%20inciden%20en%20la%20gesti%C3%B3n%20sanitaria%20local%20y%20en%20la%20consolidaci%C3%B3n%20de%20redes%20de%20servicios%09.pdf