Sistema de salud. Diagnósticos y reformas para un sistema equitativo.

Sistema de salud. Diagnósticos y reformas para un sistema equitativo.

El sistema de salud en Argentina se compone de tres grandes subsistemas: el sistema público, el sistema de seguridad social y el sistema privado, cada uno con su respectiva complejidad y estructura. Dentro de lo que comprende el sistema público se ha logrado una amplia cobertura en toda la población, pero que ha llevado a una descentralización de funciones y responsabilidad que hacen que hoy contemos con una estructura inabarcable. 

Si queremos tener un Estado eficaz y moderno tenemos que poner el ojo en los problemas que hoy enfrenta el sistema de salud argentino.  Las diferentes reformas que se llevaron a cabo primero durante los años 70 y luego en los años 90 consolidaron las bases para la organización que encontramos hoy en día. Con su estructura mixta, descentralizada y fragmentada, se enfrenta a desafíos profundos que impactan la eficiencia y equidad en el acceso a los servicios de salud. La coexistencia de sus subsistemas, así como la autonomía provincial en la gestión de recursos, ha generado disparidades significativas en la calidad de la atención y en la distribución de los recursos a lo largo del país.

Daniel Maceira 

Phd. en Economía (Boston University), especializado en economía de la salud. Profesor en UBA, investigador en CONICET y CEDES, y Director del MBA en Salud de la Universidad de San Andrés. Ha colaborado con organismos internacionales como la OMS y el BID.

Desafíos: 

1. Demográfico: población envejecida, más esperanza al nacer, menor tasa de fecundidad. 

2. Transición epidemiológica: enfermedades crónicas, con efecto en la distribución del ingreso y acumulación epidemiológica. 

3. Nuevas tecnologías: demanda de nuevos tratamientos, diagnósticos, drogas, medicinas defensivas y gastos. 

4. Conductuales: conductas poco sanas en alimentación, hábitos y cuidados del ambiente.

A partir de estos desafíos, la observación es cómo se gasta la plata en Argentina. Tenemos uno de los mayores gastos en Salud per cápita respecto de los países de la región, destinando a este sistema un 10% del PBI, con muchos subsistemas que gastan de manera diferente, y de un modo desigual. El problema es que ésta inversión no se refleja en la calidad de la salud que queremos. 

Lo que se ve en Argentina también es que los gastos en el ingreso medio son altos pero el gasto de bolsillo es bajo comparado con otros países, respecto del gasto total.

Nuestras  Instituciones funcionan como un enjambre que compiten por presupuesto y funciones. El presupuesto está principalmente dividido entre provincias y municipios. A su vez, otra cosa que lo complejiza es la desagregación en obras sociales. 

El porcentaje de las muertes tuvo cambios, porque además de haber muertes por enfermedades transmisibles, se suman la violencia y adicciones. Nuestro perfil epidemiológico es relativamente más rezagado.

El Ministerio de Salud de la Nación maneja un pequeño porcentaje del gasto público. La mayoría de los  Hospitales y Centros de Salud los manejan las provincias, atendiendo solo a un tercio de la población en general. La otra parte de la seguridad social son las obras sociales del sistema laboral, más el PAMI, obra social de la tercera edad, las cuales atienden el 14% de la población aproximadamente. Tanto el control de las obras sociales, como su recaudación carecen de un seguimiento unificado. Por otro lado están las prepagas que son un fenómeno metropolitano si miramos estudios de todas las regiones.

El Ministerio de Salud de la Nación tiene un 6% del gasto total. Lo que debemos lograr es una buena regulación y fortalecer las Instituciones que ya tenemos a nivel federal, como también  la capacidad de gobernanza del Sistema de Salud.

Un ejemplo de organización es el caso de Costa Rica, que a partir de impuestos directos e indirectos, y aportes patronales, constituyen un sistema coordinado de salud. Funcionan dos instituciones como cabeza: por un lado el Ministerio de Salud, y en paralelo la Caja de Seguridad Social. En conjunto atienden a toda la población, sin distinción. Dicho sistema recauda,  administra, gestiona y presta el servicio a todos del mismo modo, garantizando la calidad y cobertura homogénea.

Conclusiones:

1. Acordar objetivos estratégicos Nacionales de Salud, a partir de  fortalecer Instituciones como COFESA, COFELESA, Asistencia técnica a provincias y regulaciones.

2. Fortalecer estrategias provinciales de atención primaria en salud, como agua y saneamiento, medio ambiente, CAPs y Hospitales.

3. Modelos provinciales coordinados de aseguramiento social

4. Formalizar redes de atención provinciales y regionales

5. Perfeccionar y extender fondos de enfermedades catastróficas

6. Fomentar coordinación en la gestión de fondos de aseguramiento social.

Adolfo Rubinstein 

Médico (UBA), Magíster en Epidemiología (Harvard University) y Doctor en Salud Pública (UBA). Ex Ministro de Salud y fundador del Servicio de Medicina Familiar del Hospital Italiano. Investigador del CONICET y Director del CIIPS (IECS). Ha publicado más de 140 artículos científicos.

Me quieroenfocar en la actualidad, en lo que está pasando hoy en el Sistema de Salud, y sobre todo en cómo empezar a explorar las soluciones.

El Sistema de Salud Argentino tiene problemas crónicos de diseño y funcionamiento. Tal vez, en el momento de la pandemia pudimos ver con más claridad todo el sistema, y en algunas cosas respondió muy bien, y gracias a eso tuvimos probablemente un desempeño bastante mejor que el que tuvieron otros países de la región, en el sentido de que la estructura del Sistema de Salud pudo responder un poco mejor respecto de otros países, por ejemplo, en el no colapso de los servicios de salud.

También pudimos ver en la pandemia las sombras. Claramente cuando uno analiza la situación en post pandemia, lo que estamos empezando a observar son las consecuencias perjudiciales y negativas, en cuanto a los indicadores sanitarios,la caída de la tasa de vacunación, el desmantelamiento de alguno de los servicios.

Argentina tenía un Sistema de Salud bastante robusto comparado a otros países de la región. Mi impresión es que no sigue siendo así hoy, el sistema va en una clara caída en todos sus indicadores. 

Si uno ve la tapa de los diarios en la actualidad, uno de los temas es la crisis brutal de los salarios, que no empezó con el gobierno de Milei, pero claramente lo está empeorando. Por ejemplo, con alguno de los que son íconos de la salud pública argentina como es el caso del Hospital Garrahan, con profesionales con dedicación completa, que tenían salarios más altos que la media en salud, y hoy en día ya no lo tienen más. Otro ejemplo, el Hospital Nacional de Salud Mental, el único centro público que atiende a personas con consumos problemáticos en el área metropolitana.

La situación es grave. Se puede discutir sobre el gasto, como está asignado, pero lo que no podemos discutir es sobre la existencia de los Hospitales Públicos Nacionales.

La pregunta entonces es cuál es el rol del Ministerio de Salud de la Nación, teniendo ½ punto del gasto público nacional porque el resto es provincial y municipal:

1. Pasamos todas las estructuras del Ministerio de Salud a las provincias?

2. Definición de políticas públicas nacionales para reducir la brecha de la disparidad sanitaria, que en nuestro país es brutal, por ejemplo, entre las provincias del norte y la Ciudad de Buenos Aires  la tasa de mortalidad infantil ¾ veces mayor, la tasa de mortalidad materna ⅚ veces mayor, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares o el  cáncer que es ⅚ veces mayor)

Respuesta 1: es inviable. La nación tiene 9 hospitales, 3 son muy importantes y grandes, los otros 6 son más chicos, por ejemplo hay un hospital en el Calafate que durante mi gestión como Ministro quisimos entregárselo a la Provincia de Santa Cruz y no pudimos.

Respuesta 2: Teniendo ½ punto del PBI, el sistema de salud puede hacer una cantidad de cosas infernal, porque si bien la salud está descentralizada hacia las provincias, y a su vez en los municipios, aún así, todos tienen hundido su presupuesto en infraestructura, salarios, insumos, sin ninguna otra flexibilidad. Entonces, el ministerio podría combinar políticas a través de los programas de financiamiento, justamente si el objetivo se pone en reducir la brecha de disparidad sanitaria. Con respecto a la seguridad social, coincido con Daniel que las prepagas son un fenómeno metropolitano, y meterlas como se plantea hoy en una competencia con las obras sociales tampoco es viable, porque son medidas que no tienen aún regulación alguna. 

Entonces, más allá de los problemas de diseño en la estructura que son crónicos, tenemos problemas de factores globales, por ejemplo, la transición demográfica y epidemiológica, que hacen que la Argentina hoy sea el país más envejecido de latinoamérica, con aumentos por ejemplo, en las enfermedades crónicas, en los cuidados, los medicamentos, sumados a la innovación tecnológica, los agentes biológicos, las terapias clínicas, la inteligencia artificial, etc.

Todo esto genera un cóctel explosivo que está disparando los gastos a un nivel insostenible para el sistema de salud.

Las obras sociales nacionales son 300, el 70% son inviables, tienen menos de 30.000 beneficiarios que es el mínimo de asociados que deben tener. Son la caja de los sindicatos con un significado político importante; las provinciales son la caja de la provincia junto a la cobertura pública exclusiva provincial; sólo las obras sociales nacionales y prepagas están obligadas a cumplir el programa de salud obligatorio, no así el PAMI y las obras sociales provinciales; el sector privado viene prorrogando la ley de emergencia sanitaria desde hace años porque tiene exenciones continuamente.

En definitiva: ¿Cómo fortalecer el Ministerio de Salud de la Nación?

1. Articular e integrar el sistema de salud.

2. Sector público y privado.

3. Regular los precios, por ejemplo, los medicamentos.

4. Políticas de cobertura de nuevas tecnologías.

5. Definir un sistema de salud orientado a la atención primaria, articulado, orientado a la salud familiar comunitaria, un programa que comenzamos con nuestra gestión antes de la pandemia y fué desmantelado con aquel gobierno.